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Généralités
Bien que sa fréquence soit en diminution constante depuis 20 ans, le cancer invasif du col de l’utérus touche encore plus de 3 100 nouvelles femmes chaque année en France, ce qui le situe au 12ème rang des localisations de cancer. C’est aussi le 2ème cancer le plus fréquent chez la femme jeune, après le cancer du sein. Il est lié au papillomavirus humain (HPV) dans 99% des cas. L’infection à HPV est contractée par voie sexuelle : il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible. On estime que la vaccination contre l’HPV permettra d’éradiquer complètement ce cancer d’ici une vingtaine d’année, à condition d’améliorer considérablement la couverture vaccinale en France.
Le dépistage
Depuis 2018, un Programme National de Dépistage Organisé du Cancer du Col de l’Utérus (PNDOCCU) a été mis en place, avec pour objectifs de réduire l’incidence et la mortalité par cancer du col de l’utérus de 30 % en 10 ans.
Pour les femmes entre 25 et 29 ans, le test de dépistage est réalisé par examen cytologique ou examen des cellules prélevées lors du frottis du col de l’utérus :
- Les 2 premiers tests réalisés à 1 an d’intervalle ;
- Puis, si les résultats sont normaux, un frottis à 3 ans.
L’examen cytologique est l’examen au microscope de cellules du col de l’utérus, à la recherche d’anomalies des cellules. La présence de virus HPV à haut risque (HPV-HR) pourra être recherchée sur le même prélèvement. On sait que c’est la persistance du virus dans les muqueuses génitales qui provoque des lésions pré- cancéreuses (carcinome in situ), qui elles-mêmes, non dépistées, peuvent évoluer vers le cancer invasif.
Entre 30 et 65 ans : le test de dépistage est le test HPV-HR ou détection des virus HPV-HR.Ce test est réalisé sur des cellules prélevées au niveau du col de l’utérus, lors du frottis du col de l’utérus. À la différence de l’examen cytologique qui s’intéresse à l’aspect des cellules, le test HPV-HR cherche la présence du virus HPV à haut risque chez les femmes. Il remplace l’examen cytologique du frottis.
Le test HPV-HR est réalisé :
- 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal ;
- Puis tous les 5 ans, jusqu’à l’âge de 65 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.
Si les résultats donnés par le laboratoire d’analyses font suspecter une anomalie, des examens complémentaires seront pratiqués.
Le frottis du col de l’utérus est un examen simple et indolore qui ne prend que quelques minutes.
Qui peut réaliser un frottis du col de l’utérus ?
- Votre médecin (gynécologue ou généraliste) au cours d’une consultation ;
- Votre sage-femme, lors d’une consultation de contraception et de suivi gynécologique de prévention ;
- Dans un centre de santé, un centre d’examens de santé de l’Assurance Maladie, un centre mutualiste, un centre de planification et d’éducation familiale ou un hôpital ;
- Dans un laboratoire de biologie médicale ou un cabinet médical d’anatomocytopathologie ;
- Une infirmière de centre de santé agréé;
- Auprès d’associations intervenant auprès des populations très éloignées du système de santé (accompagnement au dépistage, médiation sanitaire, unités mobiles, etc.).
Un suivi gynécologique régulier est indispensable tout au long de la vie : à partir de 25 ans, tous les ans, il est important de consulter (médecin généraliste, sage-femme, gynécologue) pour un examen complet : mammaire et gynécologique. Ce suivi doit être poursuivi après la ménopause, toute la vie.
En cas de symptôme gynécologique (saignement entre les règles, ou après la ménopause, ou douleurs déclenchées par les rapports sexuels, ou pertes anormales), il est important de consulter sans tarder.
Le diagnostic
En cas de suspicion et pour permettre un diagnostic, une consultation chez un spécialiste est nécessaire et comporte un temps d’entretien pendant lequel le médecin vous demandera d’exposer vos symptômes, votre passé médical, recenser vos facteurs de risques et prendre connaissance de l’histoire médicale de votre famille. Un examen clinique complète les informations orales que vous aurez apportées à l’oncologue médical. En cas de suspicion de cancer du col de l’utérus, l’examen au spéculum est indispensable, et permet de bien examiner le col. Il est parfois nécessaire de faire un examen au colposcope, un genre de microscope qui permet de bien voir le col de l’utérus, et qui est souvent réalisé par un gynécologue entrainé à cette technique. Il permet de faire des prélèvements (biopsies) sur la zone suspecte, ce qui est indispensable pour avoir un diagnostic.
Un bilan d’extension complète parfois le bilan initial. Il est prescrit par le médecin spécialiste en oncologie ou en gynécologie, et aide à déterminer les modalités de traitement. Le bilan d’extension consiste à évaluer l’étendue du cancer localement (sa taille, son rapport avec les organes du bassin comme la vessie et le rectum) et à chercher d’éventuelles métastases dans les ganglions ou d’organes à distance.
Pour cela on pratique :
- Une échographie, si possible par voie endovaginale
- Une IRM pelvienne
- Parfois un scanner ou un TEP-Scanner qui permet de visualiser l’ensemble du corps, des poumons jusqu’à la racine des cuisses.
- Parfois, en cas de doute sur une atteinte des ganglions, on peut aussi proposer un prélèvement chirurgical des ganglions (un curage ou une lymphadénectomie), pour pouvoir les analyser au microscope. En cas de traitement par radiothérapie, cette information est très importante pour savoir s’il faut également traiter les zones ganglionnaires.
La consultation d’annonce de la maladie destinée à informer le patient du diagnostic, du stade de la maladie, du pronostic, et surtout des traitements possibles. Chaque cas est particulier, les traitements sont donc personnalisés et font l’objet d’une discussion préalable en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). La consultation d’annonce fait l’objet d’une attention particulière à l’ICANS. Elle permet au patient de poser ses questions et d’exprimer ses souhaits. Des infirmières d’annonce spécifiquement formées à l’oncologie gynécologique vous aideront pendant votre parcours de soins.
Les facteurs de risques
Le cancer du col de l’utérus peut apparaître à tout âge, à partir de 25-30 ans avec un pic d’incidence vers 40 ans, l’âge médian de découverte est de 55 ans.
La cause principale (plus de 90% des cas) du cancer du col est une infection persistante par un virus qui se transmet par voie sexuelle, le papillomavirus (HPV). Ce sont des virus sexuellement transmissibles très répandus. On classe les papillomavirus en haut risque (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) et bas risque (6, 11). Les sous-types (génotypes) haut risque peuvent provoquer des lésions précancéreuses (on parle de dysplasies ou de lésions intra-épithéliales ou in situ) et dont la gravité peut augmenter avec le temps.
Indépendamment de l’infection par le HPV, d’autres facteurs semblent favoriser l’apparition du cancer du col de l’utérus :
- Le tabagisme, qui favorise la persistance de l’infection à HPV et l’apparition de dysplasie chez les patientes infectées par le virus,
- L’immunodéficience acquise (infection à VIH ou traitement immunosuppresseur), qui favorise également la persistance du virus,
- Les co-infections à des infections sexuellement transmissibles (chlamydia ou virus de l’herpès),
- Le risque génétique : il existe des formes familiales de cancer du col très rares (syndrome de Peutz-Jeghers).
Le saviez-vous ?
Il est possible de se protéger contre les HPV responsables des cancers du col de l’utérus, grâce à la vaccination. Elle est aujourd’hui proposée aux jeunes filles et jeunes garçons entre 11 et 14 ans, et va également être proposée jusqu’à 25 ans dans les 2 sexes.
Les signes qui doivent alerter
Un cancer du col de l’utérus peut être suspecté lorsqu’une anomalie est décelée lors d’un examen de dépistage sur prélèvement cervico-utérin.
À un stade plus avancé, il peut également être suspecté devant plusieurs signes non spécifiques (c’est-à-dire que ces signes peuvent également être liés à d’autres pathologies):
- Saignements après les rapports sexuels et/ou dehors des périodes de règles
- Douleurs pendant les rapports sexuels
- Pertes nouvelles, abondantes, blanches ou plus colorées, parfois malodorantes
- Douleurs dans la zone pelvienne, gêne pour uriner, tension douloureuse avec une envie pressante et continuelle d’aller à la selle
- Douleurs lombaires.
Ces symptômes doivent vous encourager à aller consulter, surtout s’ils s’aggravent ou s’ils persistent malgré un traitement symptomatique.
Prise en charge
Le parcours proposé aux patientes de l’ICANS repose sur une prise en charge individualisée, par une équipe pluridisciplinaire, du diagnostic jusqu’au suivi après traitement.
Le traitement est discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), réunissant oncologues médicaux, chirurgiens et radiothérapeutes. La proposition thérapeutique qui en émane est fonction de la localisation de la tumeur, de son extension et des autres pathologies du patient. Le traitement des cancers gynécologiques repose sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, isolées ou associées.
La chirurgie, la radiothérapie, ces deux dernières pouvant être suivies ou non d’une curiethérapie, et les traitements médicamenteux (chimiothérapie conventionnelle et/ou thérapies ciblées) sont les principaux traitements des cancers invasifs du col de l’utérus.
Le choix et l’ordre des traitements des cancers invasifs du col de l’utérus sont définis en fonction des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteinte et en particulier de son stade, c’est-à-dire son étendue au moment du diagnostic.
La chirurgie est réservée au traitement des stades localisés, lorsque la tumeur est de petite taille. Elle est suivie ou non d’une curiethérapie, une technique de radiothérapie qui permet de traiter le fond du vagin, une zone à risque de contamination par les cellules tumorales.
A un stade plus avancé localement (tumeur volumineuse, contact avec les organes de voisinage, ou atteinte ganglionnaire) :
La radio-chimiothérapie concomitante, qui comprend l’association d’un traitement par radiothérapie et chimiothérapie, suivie d’une curiethérapie.
Au stade métastatique, la maladie est traitée par une combinaison de chimiothérapie, thérapie ciblées, et si possible, immunothérapie.
Essais cliniques
La recherche clinique comprend toute étude qui a pour but d’évaluer un nouveau traitement chez le patient, en mesurant son efficacité et sa tolérance par rapport à un traitement conventionnel. Environ 80% des essais cliniques concernent l’évaluation de nouveaux médicaments, mais la recherche clinique évalue également des nouvelles techniques de radiothérapie et de chirurgie.
Accompagnement
Les soins de support visent à assurer la meilleure qualité de vie possible pendant et après les traitements, sur les plans physique, psychologique et social, en prenant en compte la diversité des besoins des patientes et de leur entourage.
Équipes
Dr Philippe BOUDIER
Intitulé de fonction : Praticien
Dr Lauriane EBERST
Intitulé de fonction : Oncologue médical
Dr Justine GANTZER
Intitulé de fonction : Oncologue médical
Pr Jean-Emmanuel KURTZ
Intitulé de fonction : Oncologue médical
Dr Inès MENOUX
Intitulé de fonction : Oncologue radiothérapeute