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Généralités
Le cancer de la vulve est une forme de cancer gynécologique rare qui concerne moins de 5% des cancers féminins, soit 1000 femmes diagnostiquées par an en France. Il affecte surtout les femmes âgées de 70 ans ou plus. Le cancer vulvaire désigne une tumeur présente sur la face interne des petites ou des grandes lèvres, voire sur le clitoris. On distingue plusieurs types de cancers vulvaires :
- Dans 90 % des cas, il s’agit de carcinomes épidermoïdes, qui peuvent en lien soit avec le papillomavirus humain (HPV ; 40% des cas), soit avec des lésions cutanées chroniques de la vulve
- Les 10% restant sont des mélanomes, des adénocarcinomes, des carcinomes basocellulaires et des cancers du type maladie de Paget.
Le cancer du vagin représente 1 à 2% des cas de cancers et est le plus rare des cancers gynécologiques. Il affecte surtout la femme âgée. Les dernières données disponibles indiquent que 162 femmes ont été diagnostiquées en 2018 en France.
Deux formes de cancer du vagin existent :
- Les cancers diagnostiqués à un stade précoce appelés carcinomes in situ. La tumeur est limitée au premier tissu de la muqueuse du vagin.
- Les cancers invasifs dont :
90% sont des carcinomes épidermoïdes, fréquemment HPV-induits, les 10% restant sont des adénocarcinomes, des sarcomes ou des mélanomes.
Le diagnostic
En cas de suspicion et pour permettre un diagnostic, une consultation chez un spécialiste est nécessaire. Elle comporte un temps d’entretien pendant lequel le médecin vous demandera d’exposer vos symptômes, votre passé médical, et recensera vos facteurs de risques et vos antécédents familiaux.
Votre médecin vous posera des questions sur vos antécédents personnels :
- Votre symptomatologie
- Tabagisme
- Exposition au Distilbène™ avant la naissance (pour une suspicion d’un cancer du vagin)
- Etats précancéreux du vagin, de la vulve ou du col de l’utérus et leur traitement
- Cancer du col de l’utérus, de la vulve ou de l’anus;
- Infection au HPV ou au VIH
Un examen clinique complète les informations orales que vous aurez apportées à l’oncologue médical. Ces deux temps constituent le bilan initial qui a pour but de confirmer la présence d’un cancer, de le localiser et de définir son type :
- Un examen gynécologique, avec un examen au speculum et un toucher vaginal ;
- Un toucher rectal pour déceler une masse ou l’épaississement d’une région de voisinage ;
- La palpation des aires ganglionnaires.
Un bilan d’extension complète le bilan initial. Il est prescrit par le médecin spécialiste en oncologie et aide à déterminer les modalités de traitement. Le bilan d’extension consiste à évaluer l’étendue du cancer et à chercher d’éventuelles métastases. Dans ce cadre, les examens suivants peuvent être prescrits :
- Une biopsie des lésions suspectes (de la vulve, du vagin)
- Une biopsie du col de l’utérus sous colposcopie en cas suspicion de cancer du col
- Une recherche d’HPV
- Une échographie
- Une IRM pelvienne (du bassin) et/ou un scanner abdomino-pelvien afin d’éliminer une atteinte de la vessie ou du rectum.
- Un PET Scan pour détecter de façon très sensible une éventuelle atteinte ganglionnaire ou des métastases dans d’autres organes
- L’examen gynécologique doit parfois être réalisé au bloc opératoire (sous anesthésie) pour pouvoir faire des biopsies multiples et identifier toutes les zones touchées (qui peuvent être multiples, notamment dans le cancer de la vulve).
Les facteurs de risques
La cause principale du cancer vulvaire et du cancer du vagin est une infection au papillomavirus (HPV) cancérigène (95 % des cas). En cause, le virus HPV de sérotype 16 et 18 souvent contracté par la femme jeune au début de sa vie sexuelle.
Une immunodépression liée à un traitement ou congénitale. (Sida, greffe, maladies auto-immunes, chimiothérapie, corticoïdes…) peut aussi être en cause.
Enfin, le tabagisme est considéré comme facteur aggravant du fait de son indécence sur la baisse de l’immunité.
Pour le cancer de la vulve :
- Le lichen scléreux vulvaire (5 % des cas) ou d’autres maladies cutanées (maladie de Bowen, leucoplasie, maladie de Paget). Ces maladies cutanées créent une inflammation chronique qui touche les muqueuses et la peau de la vulve. Elles ne sont pas sexuellement transmissibles.
Les signes qui doivent alerter
Les premiers temps, le cancer de la vulve peut être asymptomatique. Lorsque les symptômes apparaissent, il s’agit de :
- Plaques, lisses ou rugueuses, avec une pigmentation de la peau rouge ou blanche. Elles peuvent saigner et ne guérissent pas.
- Lorsque la maladie se développe, les lésions changent de forme et se creusent ou au contraire, bourgeonnent.
- La présence de ganglions au niveau de l’aine.
- Des douleurs lors des rapports sexuels ou des mictions.
De manière générale, il est important de ne pas négliger des démangeaisons vulvaires qui persistent malgré un traitement antimycosique.
Il est possible que le cancer du vagin ne cause pas de signe ni de symptôme aux premiers stades de la maladie. Les signes et les symptômes apparaissent habituellement lorsque la tumeur croît et entraîne des changements dans le corps :
- Une sensation de gêne au niveau du vagin.
- Des saignements anormaux (métrorragies) : saignements vaginaux en dehors des règles, après des rapports sexuels ou après la ménopause.
- Des douleurs à l’occasion des rapports sexuels ou dyspareunie.
- Des douleurs du bas ventre.
- Des changements dans les habitudes urinaires (douleur, sensation de brûlure, difficulté à uriner ou au contraire des mictions fréquentes).
Prise en charge
- Le parcours proposé aux patientes de l’ICANS repose sur une prise en charge individualisée, par une équipe pluridisciplinaire, du diagnostic jusqu’au suivi après traitement.
La prise en charge est discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), réunissant oncologues médicaux, chirurgiens et radiothérapeutes. La proposition thérapeutique qui en émane est fonction de la localisation de la tumeur, de son extension et des autres pathologies de la patiente. Le traitement des cancers gynécologiques repose sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, isolées ou associées.
Le traitement du cancer de la vulve associe différents traitements complémentaires comme la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie. Les traitements dépendent essentiellement du stade de la maladie.
La chirurgie est le traitement de référence pour les maladies localisées.
Elle permet de faire l’exérèse de la lésion cancéreuse de la vulve ; et si nécessaire, des ganglions atteints en suivant la procédure du ganglion sentinelle
- La radiothérapie peut être réalisée après la chirurgie pour prévenir la récidive du cancer ou seule, lorsque la chirurgie est impossible. Une curiethérapie peut aussi être prescrite en complément.
La chimiothérapie associée à la radiothérapie permet d’augmenter l’efficacité des traitements.
Détectées précocement, les lésions précancéreuses peuvent être éliminées par une exérèse ou grâce à des traitements locaux (laser).
Dans le cadre d’un cancer du vagin, si la tumeur est située dans la partie moyenne ou inférieure du vagin, le traitement comportera surtout une radiothérapie et une curiethérapie. Une chirurgie ne pourra être exclue en fonction de la réponse aux différents traitements.
Pour les tumeurs de taille plus importantes (+ de 2 cm) ou de stades avancés, une chimiothérapie peut être proposée en plus des traitements par radiothérapie et curiethérapie.
Les petites tumeurs de la partie supérieure du vagin sont traitées par chirurgie avec l’ablation de l’utérus, du vagin et des ganglions pelviens. Si l’ablation totale du vagin est nécessaire, une chirurgie reconstructrice est réalisée.
Essais cliniques
La recherche clinique comprend toute étude qui a pour but d’évaluer un nouveau traitement chez le patient, en mesurant son efficacité et sa tolérance par rapport à un traitement conventionnel. Environ 80% des essais cliniques concernent l’évaluation de nouveaux médicaments, mais la recherche clinique évalue également des nouvelles techniques de radiothérapie et de chirurgie.
Accompagnement
Les soins de support visent à assurer la meilleure qualité de vie possible pendant et après les traitements, sur les plans physique, psychologique et social, en prenant en compte la diversité des besoins des patientes et de leur entourage.
Liens utiles
Équipes
Dr Lauriane EBERST
Intitulé de fonction : Oncologue médical
Dr Justine GANTZER
Intitulé de fonction : Oncologue médical
Pr Jean-Emmanuel KURTZ
Intitulé de fonction : Oncologue médical
Dr Inès MENOUX
Intitulé de fonction : Oncologue radiothérapeute